Cirurgia CRS/HIPEC: ascite e PCI

A cirurgia citorredutora (CRS) combinada à quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC) representa uma mudança marcante no destino dos pacientes com carcinomatose peritoneal. Desde sua introdução nos anos 1980, a possibilidade de cura em casos até então considerados irremediáveis se tornou real. Mas nem sempre é simples. O sucesso do tratamento depende, principalmente, de remover todo o tumor visível, alcançando o que se classifica como CC0-1. A escolha dos pacientes que realmente podem se beneficiar disso é quase uma arte, baseada em avaliação clínica detalhada e análise precisa dos exames de imagem.

O estudo: quem são os pacientes e o que foi analisado

Entre abril de 2015 e maio de 2023, 188 pacientes do Hospital Chang Gung Memorial, em Taiwan, passaram pelo processo de CRS/HIPEC, todos indicados por uma equipe multidisciplinar, com consenso sobre o potencial de ressecção completa do tumor. Os dados desses casos foram examinados profundamente para tentar prever quem teria maior chance de sucesso cirúrgico e evitar intervenções quando há pouco a ser feito. O perfil tumoral revelou maior frequência de tumores colorretais em ambos os grupos, mas os tumores de ovário foram especialmente expressivos entre os com CRS completa (34,1%), caindo para 17,7% nos casos de CRS incompleta.

• 67% dos pacientes alcançaram CRS completa
• 33% tiveram CRS incompleta
• Os métodos de imagem incluíram tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM),
• 155 pacientes fizeram TC, 82 fizeram RM, e 49 realizaram ambos, sempre analisados por radiologistas experientes junto à equipe.

Fatores que dificultam o sucesso: ascite e pCI

Ao tentar prever para quem a CRS/HIPEC pode valer a pena, dois fatores se destacaram como empecilhos:

• Ascite – a presença de líquido peritoneal, quase sempre indica doença extensa e traz obstáculos importantes para cirurgias curativas.
• PCI elevado (Índice de Câncer Peritoneal) – principalmente quando se concentram em regiões centrais e superiores do abdômen (regiões 0, 2, 3 e 11). A TC mostrou que a ascite aumenta quase 5 vezes o risco de não conseguir CRS completa (odds ratio 4,57), enquanto PCI alto em regiões 0 e 11 também se conecta a insucesso. Na RM, quimioterapia prévia (odds ratio 101,06!) e PCI alto em regiões 2, 3 e 11 tiveram peso enorme nas previsões de falha.

Ascite raramente está sozinha. Ela aponta para doença mais agressiva, mais difusa, e quase sempre o diagnóstico de imagem deixa a desejar nesse cenário. Quando o peritônio está preenchido por líquido, a sensibilidade da TC e da RM cai bastante, subestimando a real extensão da doença, principalmente no intestino delgado (região 11), onde é mais difícil diferenciar tumor de alças intestinais colapsadas e aderências.

Erros de imagem e a importância da avaliação cirúrgica direta

A concordância entre o PCI calculado por TC (ICC 0,656) e RM (ICC 0,678) com o achado cirúrgico real foi apenas moderada. E piora ainda mais nas regiões 9 a 12, onde o intestino delgado predomina. Um exemplo marcante foi observado em casos com ascite: as imagens mostravam PCI relativamente baixo, enquanto, na cirurgia, o volume tumoral era muito maior do que o previsto. Ao todo, em cerca de 60% das CRS incompletas, o problema esteve no intestino delgado, uma área notoriamente difícil para os exames pré-operatórios.

PCI em diferentes regiões: por que importa tanto onde está o tumor

O PCI, ou índice de câncer peritoneal, não importa somente pela soma dos pontos, mas também por onde estão as lesões. O aumento desse índice nas regiões centrais e superiores do abdômen indica, geralmente, doença mais disseminada, que impacta diretamente na viabilidade da cirurgia citorredutora. Um limiar baixo de PCI não significa pouca doença se as lesões estão no intestino delgado. Nestes casos, mesmo PCI abaixo de 9 já estava associado a falha quando havia ascite. Já sem ascite, o risco era bem menor para PCI baixo.

O lugar onde o tumor está pode mudar tudo no planejamento cirúrgico.

O papel (limitado) das imagens e a decisão de operar

Combinar TC e RM às vezes ajuda, mas, ainda assim, a sensibilidade é limitada nas regiões mais críticas. As limitações persistem especialmente quando há:

• Ascite importante
• Doença no centro do abdômen ou no intestino delgado
• Histórico de quimioterapia prévia, que pode alterar o aspecto dos tecidos e promover aderências Nesses contextos, a laparoscopia diagnóstica ganha papel fundamental. Para pacientes com ascite ou PCI alto nas regiões mais problemáticas, ela deve ser vista como etapa obrigatória antes da indicação de CRS/HIPEC. Quem não tem esses fatores pode, sim, ser encaminhado diretamente à cirurgia. O raciocínio para esses critérios é respaldado por relatos da literatura, como em estudo retrospectivo com 80 pacientes: PCI menor que 15 esteve relacionado a sobrevida global superior a 70 meses, enquanto PCI alto e histologia adversa diminuíram a chance de sucesso.

Integração multidisciplinar e limitações do estudo

O processo de decisão em CRS/HIPEC nunca deve ser unilateral. A avaliação multidisciplinar integra achados clínicos, exames de imagem, condições sistêmicas e experiência institucional. Tudo isso para dar mais segurança à escolha. Mesmo assim, o estudo do hospital taiwanês tem pontos frágeis:

• Viés inerente aos estudos retrospectivos
• Falta de detalhes precisos sobre cirurgias anteriores e performance clínica dos pacientes
• Possível aprendizado ao longo do tempo, já que dados vieram de quase uma década

Diagnóstico visual sempre traz surpresas, principalmente no cenário de doença extensa e ascite volumosa.

Desafios ainda presentes: onde melhorar?

Tanto TC quanto RM continuam apresentando limitações evidentes na identificação de metástases extensas, em especial no intestino delgado e áreas centrais do abdômen. Estratégias futuras devem combinar aprimoramento das imagens e uso reservado da laparoscopia, além de critérios clínicos ainda mais afinados.

• Diagnóstico precoce e preciso é sempre a primeira linha de defesa
• A escolha entre operar e não operar deve ser recalibrada com cada novo paciente
• Avanços em tratamentos perioperatórios podem mudar, ainda mais, as regras do jogo O pós-operatório não foge à regra: pacientes submetidos a ressecção incompleta tendem a apresentar complicações e recuperação mais lenta, ampliando a necessidade de protocolos individualizados.

Conclusão

A cirurgia citorredutora com HIPEC pode transformar a vida de pessoas com carcinomatose peritoneal, mas apenas quando muito bem indicada. Ascite e PCI elevado nas regiões centrais do abdômen são alertas vermelhos na avaliação pré-operatória, ambos aumentam a chance de insucesso. A precisão da imagem ainda tropeça em casos de doença difusa e líquida, por isso a laparoscopia, junto com a visão integrada de uma equipe multidisciplinar, deve ser parte do roteiro cirúrgico nesses contextos. Com evolução constante, novas estratégias surgem para continuar ampliando as taxas de cura em quem mais precisa.

Perguntas frequentes

O que é cirurgia CRS/HIPEC?

A CRS/HIPEC é um procedimento combinado que consiste na remoção cirúrgica máxima do tumor peritoneal visível (citorredução) seguida da aplicação de quimioterapia aquecida diretamente na cavidade abdominal. Esse tratamento é indicado para pacientes com carcinomatose peritoneal, buscando eliminar células tumorais residuais e melhorar as chances de sobrevida.

O que é ascite e como afeta a cirurgia?

Ascite é o acúmulo de líquido no interior do abdômen, geralmente causado por câncer avançado ou doenças crônicas do fígado. Em pacientes com carcinomatose peritoneal, a ascite indica doença extensa e dificulta a avaliação por exames de imagem, além de aumentar o risco de não ser possível retirar todo o tumor durante a cirurgia.

Como o PCI influencia o sucesso cirúrgico?

O PCI (Índice de Câncer Peritoneal) mede o quanto a doença está espalhada pelo abdômen. Quanto maior o PCI, sobretudo nas regiões centrais e do intestino delgado, menor é a chance de alcançar remoção completa do tumor, impactando diretamente na possibilidade de cura e no prognóstico.

Quem pode se beneficiar da CRS/HIPEC?

Pacientes, geralmente jovens ou com bom estado clínico, portadores de carcinomatose peritoneal de tumores colorretais ou de ovário, com doença restrita e PCI não muito elevado, são os principais candidatos. A ausência de ascite importante ou de metástases em intestino delgado aumenta as chances de benefício.

Quais são os riscos da CRS/HIPEC?

Os riscos englobam complicações pós-operatórias, como infecções, deiscência de sutura, fístulas, sangramentos, além de efeitos adversos da quimioterapia local. Em pacientes com doença extensa, os riscos podem ser ainda maiores, especialmente se a cirurgia não atinge a retirada total do tumor.